RÒ TIẾT NIỆU, TRỰC TRÀNG – ÂM ĐẠO

ĐẠI CƯƠNG

Rò tiêt niệu, trực tràng – âm đạo là một tai biến của Sản phụ khoa, gây nhiều phiền hà cho sinh hoạt hàng ngày, dù rằng nguy cơ tử vong thấp. Hiện nay tỉ lệ rò tiêt niệu, trực tràng – âm đạo tuy có giảm do những tiến bộ của y học, nhưng vân còn gặp nhiều ở những nước chưa hoặc đang phát triển. Dù rằng việc điều trị đã có nhiều tiến bộ, nhưng vẫn còn rất nhiều khó khăn, dù lỗ rò đơn giản hay phức tạp thì đòi hỏi của người bệnh bao giờ cũng yêu cầu phải khỏi bệnh. Việc điều trị ngoại khoa không những khó khăn mà việc chăm sóc sau mổ cũng rất phức tạp, vì vậy sự thành công không chỉ đơn thuần là mổ tốt mà còn đòi hỏi sự chăm sóc hậu phẫu, tỉ mỉ và chu đáo.

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây do việc chăm sóc thai nghén tốt hơn, mặt khác đã có nhiều tiến bộ về phẫu thuật, vì tỉ lệ bệnh đã giảm nhiều, tuy nhiên rò tiết niệu, trực tràng – âm đạo vẫn còn là một vấn đề phải quan tâm của chuyên ngành sản phụ khoa.

NGUYÊN NHÂN

Do sản khoa

Do chuyển dạ kéo dài: thường là một biến chứng do một cuộc đẻ khó và thời gian chuyển dạ kéo dài, bàng quang bị chèn ép giữa đầu thai nhi và xương vệ đã thiểu dưỡng tại chỗ, dẫn đến hoại tử bàng quang gây rò bàng quang – âm đạo.

Do can thiệp các thủ thuật sản khoa như Forceps, giác hút, huỷ thai, nội xoay thai, các thủ thuật trong ngôi ngược mà không đúng kỹ thuật hay thực hiện một cách thô bạo làm rách cổ tử cung và tổn thương lan lên tận bàng quang.

Khi mổ lấy thai:

+ Do ngôi thai xuống thấp, hoặc bướu huyết thanh to (hay gặp trong ngôi đầu), lấy ngôi thai khó khăn làm tổn thương bàng quang.

+ Trong những trường hợp mổ cũ, dính nhiều vì vậy khi bóc tách phúc mạc đoạn dưới, đã chạm vào bàng quang hoặc là khi khâu, đã khâu cả bàng quang vào tử cung mà gây rò tử cung – bàng quang.

+ Làm rách hai mép của đường rạch cơ tử cung đã làm rách cả bàng quang, hoặc khâu vào bàng quang.

          Vỡ tử cung phức tạp làm tổn thương lan đến tử cung.

Sẹo mổ cũ ở tử cung bị nứt đã xé rách lớp cơ tử cung đồng thời xé rách cả thành bàng quang, khi khâu phục hồi thường bị bỏ sót, hoặc khâu vào bàng quang.

          Do phẫu thuật phụ khoa, ngoại khoa

          Thường gặp là trong những trường hợp mổ cắt tử cung hoàn toàn, khi đẩy bàng quang khỏi tử cung, hoặc cặp động mạch cổ tử cung – âm đạo đã cặp vào một phần của niệu quản hoặc cắt vào bàng quang.

          Khi khâu mỏm âm đạo hay cuông mạch cổ tử cung – âm đạo, đặc biệt là khi khâu do chảy máu ở hai mép của mỏm cắt rất dễ khâu niệu quản vào âm đạo gây rò niệu quản – âm đạo.

Bóc tách những khối u buồng trứng dính, hoặc u trong dây chằng rộng, hoặc là u xơ tử cung trong dây chằng rộng đã làm tổn thương đến bàng quang hay niệu quản.

Phẫu thuật các khôi u vùng tiểu khung xâm lấn vào trực tràng hoặc bàng quang. Phẫu thuật Wertheim, cắt bỏ một phần âm đạo, vét hạch đã chạm vào bàng quang hoặc khâu một phần vào niệu quản.

          Do tia xạ

          Trong những trường hợp điều trị ung thư cổ tử cung, thân tử cung hoặc là chorio, dùng tia xạ kéo dài, và liều cao, sẽ gây tổn thương tại chỗ tạo thành lỗ rò.

          Do chấn thương

          Thường gặp là do chấn thương như tai nạn vỡ xương chậu, vỡ bàng quang, các thương tổn từ âm đạo như thủng trực tràng – âm đạo do giao hợp, tổn thương bàng quang, trực tràng do nạo phá thai không an toàn. Những tổn thương do chấn thương thường là phức tạp, rất khó khăn cho việc điều trị và để lại rất nhiều di chứng ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ và các chức năng niệu dục.

GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CÁC LOẠI RÒ TIẾT NIỆU – ÂM ĐẠO

          Giải phẫu bệnh

          Sự hình thành lỗ rò là do niêm mạc của thành bàng quang phát triển lan ra ngoài, rồi xâm nhập vào thành của âm đạo tạo thành một đường hầm thông từ âm đạo vào trong bàng quang, trong lòng của lỗ rò là niêm mạc của bàng quang nên có màu hồng vì vậy lỗ rò không bao giò tự liền được.

          Kích thước lỗ rò có khi từ 2 – 3mm, nước tiểu còn đọng lại trong bàng quang nên bệnh nhân vẫn tiểu tiện được. Nhưng cũng có khi rộng tới 30 – 40mm, nước tiểu đổ thẳng xuống âm đạo, không còn bị giữ lại trong bàng quang nữa, nên bàng quang bé lại.

          Bờ của lỗ rò bị xơ chai

          Thành của đường hầm dày lên do tổ chức xơ phát triển. Mức độ dày nhiều hay ít phụ thuộc từng người, vị trí cũng như kích thước, hoặc là tuổi sinh đẻ

          Thành của âm đạo dày, sừng hoá, mất sự mềm mại do quá trình viêm nhiễm kéo dài.

Bàng quang bị viêm mạn tính nên niêm mạc dầy và phù nề.

          Thể tích bàng quang nhỏ

          Biểu hiện nhiễm khuẩn mạn tính đường tiết niệu

          Vị trí của lỗ rò thường ở vùng tam giác Lieuto, giữa hai lỗ niệu quản nhưng ít khi bít kín lỗ niệu quản.

3.2. Các loại rò tiết niệu – sinh dụ

          Rò bàng quang – âm đạo: Là loại rò có tần suất cao nhất. Lỗ rò thường được chia làm ba mức độ tuỳ thuộc vị trí của nơi tổn thương.

• Lỗ rò cao: tổn thương ở túi cùng trước của âm đạo, thường gặp trong các trường hợp đã cắt tử cung chiếm khoảng 25 đến 30%.
• Lỗ rò trung bình: tổn thương ở vùng trước âm đạo, tương ứng với vùng tam giác Lieuto, chiếm khoảng 60 đến 65%.
• Lỗ rò thấp: ở thành trưốc âm đạo, sát cổ bàng quang, thường gây chít hẹp niệu đạo, chiếm khoảng 5 đến 10%

          Rò niệu quản-âm đạo: Là hậu quả hay gặp trong phẫu thuật phụ khoa do cắt hoặc khâu vào niệu quản. Loại rò này khó chẩn đoán và phụ thuộc vào mức độ thương tổn của niệu quản. Nếu là do khâu vào một phần của niệu quản thì lỗ rò thường bé, nưóc tiểu chảy vào âm đạo ít, nhưng do niệu quản bị hẹp, sẽ ảnh hưởng đến chức năng của thận rất nhiều. Nếu lỗ rò to, nước tiểu chảy xuống âm đạo nhiều, nguy cơ đến thận ít hơn.

          Rò bàng quang- tử cung: Loại rò này ít gặp. Nếu lỗ rò bé khó phát hiện vì bệnh nhân vẫn đi tiểu bình thường, nhưng khi bàng quang căng nước tiểu tràn vào tử cung và chảy ra âm đạo. Khi hành kinh, do tử cung co bóp, máu kinh từ tử cung chảy vào bàng quang, vì vậy bệnh nhân đi tiểu ra máu. Sau khi sạch kinh, nưốc tiểu trở lại bình thường.

          Rò niệu đạo – âm đạo: Thường là hậu quả do thủ thuật sản khoa đường dưới hoặc tia xạ để điều trị ung thư gây nên. Tổn thương chỉ khu trú tại niệu đạo, bàng quang và cơ thắt cổ bàng quang vẫn bình thường, vì vậy bệnh nhân vẫn tiểu tiện chủ động được, nhưng mỗi khi tiểu tiện, nước tiểu lại tràn vào âm đạo. Mức độ nước tiểu ra nhiều hay ít ở âm đạo phụ thuộc vào mức độ tổn thương tại niệu đạo.

          TRIỆU CHỨNG

          Triệu chứng cơ năng

          Nưóc tiểu liên tục ở âm đạo. Thời điểm xuất hiện các triệu chứng cũng như mức độ nước tiểu ra nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ tổn thương và nguyên nhân gây nên lỗ rò.

          Nếu nguyên nhân do phẫu thuật, bệnh cảnh sẽ xuất hiện vào những ngày tiêu chỉ: mới đầu nước tiểu ra ít, sau đó ra nhiều hơn.

          Nếu do chèn ép, tụ máu, nhiễm khuẩn, triệu chứng sẽ xuất hiện muộn hơn, vào khoảng ngày thứ bảy cho đến ngày thứ 10, khi tổ chức hoại tử bị bong ra và tạo thành lỗ rò.

          Bệnh nhân hoặc là không đi tiểu được (vì không còn nước tiểu trong bàng quang), hoặc là vẫn đi tiểu được, nhưng mỗi lần đi tiểu thì nước tiểu chảy ra ở âm đạo nhiều hơn.

          Vì nước tiểu ra liên tục nên bệnh nhân rất khó chịu do mùi hôi và viêm nhiễm vùng tiết niệu – sinh dục, như âm hộ, tầng sinh môn.

          Triệu chứng thực thể

          Khám âm đạo bằng van hay mỏ vịt có thể thấy vị trí của lỗ rò: thành âm đạo dày lên, niêm mạc miệng lỗ rò màu hồng hơn xung quanh, qua lỗ thấy nưóc tiểu chảy ra.

          Nếu lỗ rò nhỏ có thể xác định được kích thước bằng que thăm dò. Nếu lỗ rò to có thể dùng ngón tay cho qua miệng lỗ rò vào tận trong lòng bàng quang.

          Bơm xanh methylen vào bàng quang thấy nưóc có màu xanh chảy ra ở vị trí của lỗ rò.

          Nghiệm pháp Moir: trong những trường hợp khám lâm sàng không rõ, lau sạch âm đạo, đặt ba miếng bông quanh lỗ cổ tử cung và bơm xanh methylen vào bàng quang, chờ vài phút, sau đó lấy những miếng bông ra.

          + Nếu miếng bông nào có màu xanh tức là vị trí rò ở chỗ đặt miếng bông đó, nghĩa là có rò bàng quang – âm đạo.

          + Nêu miêng bông ướt nhưng không có màu xanh, tức là rò niệu quản – âm đạo

          Trong những trường hợp rò bàng quang – tử cung, khi bơm xanh methylen vào bàng quang thấy nước có màu xanh chảy ra ở cổ tử cung.

          Triệu chứng xét nghiêm

          Một xét nghiệm rất quan trọng là chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị để phát hiện vị trí lỗ rò

Chụp bàng quang: bơm 50ml chất cản quang vào bàng quang rồi chụp theo tư thế đứng thẳng và nghiêng để biết tình trạng của lỗ rò bàng quang – âm đạo hay bàng quang – tử cung.

          Chụp niệu đạo – âm đạo: bơm 5ml chất cản quang vào niệu đạo rồi chụp ngay để biết được vị trí lỗ rò niệu đạo – âm đạo.

          Chụp tử cung có bơm thuốc cản quang thấy thuốc cản quang vào bàng quang.

          Chụp thận bàng quang tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, không những cho biết về vị trí, tình trạng lỗ rò niệu quản – âm đạo mà còn có thể biết được tình trạng, chức năng của thận, niệu quản, liên quan đến lỗ rò bàng quang – âm đạo với sự chít hẹp niệu quản.

Siêu âm để phát hiện thận hoặc niệu quản có bị dãn do chít hẹp.

Soi bàng quang để xác định vị trí lỗ rò đánh giá tình trạng của hai lỗ niệu quản.

Những lỗ rò rất bé do những mũi chỉ khâu vào bàng quang có thể tự liền

Những lỗ rò lớn, bờ bị xơ chai không bao giò tự liền được, không những thế khi mổ còn nhiều khó khăn, khả năng thành công bị hạn chế.

Mất chức năng giữ nước tiểu nên bàng quang bị bé lại

Nhiễm khuẩn tại chỗ mãn tính dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng, lâu dài có thể gây suy thận.

          ĐIỀU TRỊ

          Chuẩn bị trước mổ:

          Thời gian điều trị ngoại khoa sốm nhất là sau 12 tuần sau khi phát hiện có rò.

          Có thể dùng corticoid và kháng sinh để chông viêm, làm cho tổ chức mềm mại, kết quả phẫu thuật sẽ cao hơn.

          Có thể dùng kem estrogen bôi vào âm đạo để niêm mạc âm đạo phát triển tốt, mềm mại hơn sẽ làm tăng tỉ lệ thành công trong điều trị.

          Bệnh nhân phải được chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, tình trạng lỗ rò

          Các xét nghiệm, thăm dò các chức năng phải đầy đủ.

Soi bàng quang để đánh giá toàn bộ tình trạng của bàng quang và thấy được vị trí lỗ rò.

Chọn đường mổ thích hợp: phụ thuộc vào lỗ rò và thói quen của phẫu thuật viên:

+ Đường mổ qua âm đạo thường hẹp dùng để đóng rò bàng quang – âm đạo

+ Đưòng mổ qua ổ bụng dùng cho những lỗ rò ở vị trí cao hoặc lô rò to, hoặc rò niệu quản- âm đạo, rò tử cung – bàng quang nhưng nhiều khó khăn do bệnh nhân đã mổ nhiều lần, sẹo xơ dính nhiều nên phải mở rộng bàng quang qua phúc mạc vì vậy hậu phẫu sẽ phức tạp và cũng nhiều biến chứng hơn.

          Những nguyên tắc phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo

          Bộc lộ rõ lỗ rò

          Tách riêng lớp thành âm đạo, thành bàng quang, cắt bỏ mô bị xơ quanh mép lỗ rò, cầm máu kĩ các lớp âm đạo, bàng quang.

          Chú ý các lỗ niệu quản, cổ bàng quang, để tránh gây tổn thương hoặc khâu bịt các lỗ này. Nếu cần có thể đặt trước các ống thông để đánh dấu hai lỗ niệu quản.

          Đóng thành bàng quang riêng bằng chỉ tiêu chậm Vicryl Ercedex ba số không (3/0)

          Đóng thành âm đạo riêng bằng chỉ không tiêu Ethilon xanh/đen 01, ép chặt làm mất khoảng trông giữa thành âm đạo, bàng quang.

          Đặt ống thông niệu đạo – bàng quang và luôn làm cho bàng quang xẹp, không bị căng nước tiểu.

          Những trường hợp khó khăn có khi phải cắt tử cung để phẫu trường rộng rãi, dễ dàng cho cuộc mổ.

          Các phương pháp phẫu thuật

          Phương pháp J.Chass – Moir: là phương pháp kinh điển để đóng rò bàng quang – âm đạo đường dưới. Bệnh nhân nằm ngửa theo tư thế sản khoa rất thuận lợi cho lỗ rò thấp và trung bình, lỗ rò nhỏ và còn mềm mại.

          Phương pháp nằm sấp thuận lợi cho những lỗ rò ở cao và phức tạp.

          Phương pháp đóng rò qua đường trên:

+ Mở bàng quang ngoài hoặc qua phúc mạc áp dụng cho những lỗ rò ở cao, rộng, âm đạo bị xơ, hẹp.

+ Mở bụng theo đường giữa hay đường trắng bên để đóng rò niệu quản – âm đạo, hoặc là cắm niệu quản vào bàng quang.

+ Mở bụng để đóng rò bàng quang – tử cung bằng cắt tử cung hay tách tử cung ra khỏi bàng quang rồi đóng lỗ rò tử cung bằng catgut crom sô” 2.

          Chăm sóc sau mổ

• Phải luôn để cho bàng quang xẹp, không bị căng nước tiểu, ống thông không được tắc. Có thể rửa bàng quang bằng dung dịch Betadin loãng.
• Kháng sinh phối hợp chống nhiễm khuẩn
• Chế độ dinh dưỡng tốt để chóng liền vết mổ
• Rút ống thông dẫn lưu bàng quang sau 12 đến 14 ngày

          RÒ TRỰC TRÀNG – ÂM ĐẠO

Là khi thành âm đạo – trực tràng bị thủng làm cho khoang trực tràng thông với khoang âm đạo. Vị trí lỗ rò có thể từ túi cùng sau âm đạo tới tận sát cơ thắt hậu môn.

          Nguyên nhân

• Ung thư trực tràng, lao trực tràng.
• Hậu quả do tia xạ điều trị các khối u vùng tiểu khung hoặc di căn của các chorio ở thành sau âm đạo.
• Thông thường là do tai biến khi can thiệp sản khoa.
• Cũng có trường hợp do sinh hoạt tình dục thô bạo mà gây rách phên trực tràng – âm đạo.
• Do phẫu thuật phụ khoa đường dưới như mổ sa sinh dục, bóc tách khối u

          Triệu chứng                                                            

• Thấy hơi phì ra đường âm đạo khi trung tiện
• Phân từ trực tràng bài tiết vào âm đạo tự chảy ra ngoài hoặc khi làm vệ sinh vùng sinh dục ngoài.
• Mỗi khi đại tiện, thấy phân chảy từ âm đạo ra ngoài.
• Đặt van hoặc mỏ vịt mở âm đạo, thấy được vị trí của lỗ rò: niêm mạc âm đạo nơi có lỗ rò đỏ hơn và nổi rõ. Tuy nhiên nếu lỗ rò bé thì khó phát hiện hơn.
• Khám trực tràng có thể phát hiện được vị trí và kích thước của lỗ rò
• Chụp X quang có bơm thuốc cản quang vào trực tràng, thuốc cản quang qua lỗ rò vào âm đạo.

          Điều trị

          Phương pháp duy nhất là phải mổ đóng lỗ rò

Chuẩn bị trước mổ: phải chuẩn bị đường ruột thật tốt trước khi mổ bằng chế độ ăn nhẹ, ít xơ, nhuận tràng, đồng thời sử dụng kháng sinh đường ruột một tuần trước khi mổ.

          Đóng lỗ rò:

• Phải bóc tách hai lớp thành của trực tràng và thành của âm đạo riêng biệt
• Xén cho gọn mép lỗ rò cả về phía trực tràng cũng như phía âm đạo
• Khâu thành của trực tràng bằng chỉ cat gut tiêu chậm, mũi ròi, nút chỉ buộc lộn vào khoang trực tràng.
• Thay găng tay, tiếp tục khâu thành âm đạo bằng cat gut mũi ròi như bình thường.

          Chăm sóc sau mổ:

• Cho bệnh nhân ăn nhẹ, dễ tiêu + Chông táo bón + Kháng sinh liều cao
• Không sinh hoạt tình dục 6 tháng sau mổ
• Những lần có thai sau, phải mổ lấy thai, không được để bệnh nhân đẻ dường dưói vì nếu đẻ dường dưới, sẹo mổ không tốt, sẽ làm nứt và rò tái phát.

          PHÒNG BỆNH

• Đăng kí, quản lý thai nghén tốt, phát hiện thai nghén có nguy cơ cao.
• Theo dõi sát chuyển dạ.
• Chỉ định đúng và thực hiện đúng các thủ thuật can thiệp sản khoa đường dưới.
• Cần tôn trọng các nguyên tắc trong phẫu thuật, các mốc giải phẫu để tránh tổn thương niệu quản và bàng quang.

Lưu ý: Tùy cơ địa mỗi người mà hiệu quả điều trị của thuốc sẽ khác nhau.

Bệnh nhân có thể mua thuốc trực tiếp tại địa chỉ:

Cơ sở 1: Số 482 lô 22C, Lê Hồng Phong, Ngô Quyền, Hải Phòng

Cơ sở 2: Số 16, lô 1B, Trung Yên 11, Trung Hòa, Cầu Giấy, Hà Nội

Hotline: 0225.7300111- 18006834

Bệnh nhân ở xa có thể đặt mua thuốc qua hotline, qua email: thaythuoccuaban01@gmail.com. Hoặc địa chỉ facebook: https://www.facebook.com/Phongkhamdongynguyenhuutoan.thaythuoccuaban/ Qua zalo: 0975537259

Nếu bạn thấy bài viết này hữu ích. Hãy chia sẻ để tạo phúc cho mình và giúp đỡ mọi người.